Pollution: Crash Course Ecology #11

Hello
I passed the course "Ecology Ethics" at INTUIT

Top Reasons Why Employees Don’t Do What They Are Supposed to Do—as reported by 25,000 managers

Why don’t employees do what they are supposed to do?  Former Columbia Graduate School professor and consultant Ferdinand Fournies knows.  Over the course of two decades, Fournies interviewed nearly 25,000 managers asking them why, in their experience, direct reports did not accomplish their work as assigned.

Here are the top reasons Fournies heard most often and which he described in his book, Why Employees Don’t Do What They’re Supposed To and What You Can Do About It.  As you review the list, consider what you believe might be some of the root causes and solutions for each road block.

In Fournies’ experience, the root cause and solution in each case rests with the individual manager and employee.  Fournies believes that managers can minimize the negative impact of each of these potential roadblocks by:

1. Getting agreement that a problem exists
2. Mutually discussing alternative solutions
3. Mutually agreeing on action to be taken to solve the problem
4. Following-up to ensure that agreed-upon action has been taken
5. Reinforcing any achievement

Are your people doing what they are supposed to be doing?

What’s the level of purpose, alignment, and performance in your organization?  Do people have a clear sense of where the organization is going and where their work fits in?  Are they committed and passionate about the work?  Are they performing at a high level?  Take a look at the conversations and relationships happening at the manager-direct report level.  If performance is not where it should be, chances are that one of these roadblocks in getting in the way.

PS: You can learn more about Ferdinand Fournies and his two books, Why Employees Don’t Do What They’re Supposed To and What You Can Do About It, and Coaching for Improved Work Performance here at Amazon.  Both books are highly recommended for your business bookshelf.

source: http://leaderchat.org/2012/07/09/top-reasons-why-employees-dont-do-what-they-are-supposed-to-do-as-reported-by-25000-managers/

Oil and Gas Well Drilling and Servicing eTool >> Job Safety Analysis (JSA) Process Today, many companies within the oil and gas industry use the Job Safety Analysis Process (also referred to as a JSA, Job Hazard Analysis, or JHA). The JSA is a very effective means of helping reduce incidents, accidents, and injuries in the workplace. It is an excellent tool to use during new employee orientations and training and can also be used to investigate "near misses" and accidents. To start the JSA Process, select the job or task to be performed. Any job that has hazards or potential hazards is a candidate for a JSA. An uncommon or seldom-performed job is also a candidate for a JSA. Forms or worksheets (see sample worksheet) may vary from company to company but the idea remains the same. Identify all steps, hazards, and safe work procedures before starting the job. The JSA Process is a multi-step process: Basic Job Steps: Break the job into a sequence of steps. Each of the steps should accompany some major task. That task will consist of a series of movements. Look at each series of movements within that basic task. Potential Hazards: To complete a JSA effectively, you must identify the hazards or potential hazards associated with each step. Every possible source of energy must be identified. It is very important to look at the entire environment to determine every conceivable hazard that might exist. Hazards contribute to accidents and injuries. Recommended Safe Job Procedures: Using the Sequence of Basic Job Steps and Potential Hazards, decide what actions are necessary to eliminate, control, or minimize hazards that could lead to accidents, injuries, damage to the environment, or possible occupational illness. Each safe job procedure or action must correspond to the job steps and identified hazards. Everyone involved in implementing a job or task should be present when the JSA is written! The JSA should be reviewed, approved, and signed by the supervisor before the task is started. Understanding every job step is very important! Whenever a job step changes or a new step is introduced, the JSA must be reviewed and updated. Remember, the key reasons for completing a JSA are to encourage teamwork (especially with new employees), to involve everyone performing the job in the process, and to elevate awareness! source: https://www.osha.gov/SLTC/etools/oilandgas/job_safety_analysis_process.html

FMEA: How To Perform a Failure Mode and Effects Analysis Tutorial

My motto

Introduction to Phast Risk for Quantitative Risk Assessment

Легендарная Речь Стива Джобса

Как найти причину проблемы с помощью диаграммы Иcикавы (Ишикавы)

ALARP

So what is ALARP?

The ALARP principle

No industrial activity is entirely free from risk and so many companies and regulators around the world require that safety risks are reduced to levels that are As Low As Reasonably Practicable, or "ALARP".

The "ALARP region" lies between unacceptably high and negligible risk levels. Even if a level of risk for a "baseline case" has been judged to be in this ALARP region it is still necessary to consider introducing further risk reduction measures to drive the remaining, or "residual", risk downwards.

The ALARP level is reached when the time, trouble and cost of further reduction measures become unreasonably disproportionate to the additional risk reduction obtained.

ALARP for life

Risk can be reduced by avoidance, adopting an alternative approach, or increasing the number and effectiveness of controls.

At the concept stage of a new project there is the greatest opportunity to achieve the lowest residual risk by considering alternative options, e.g. for an offshore oilfield development, options may range from fixed legged platforms to floating production vessels to subsea facilities.

Once the concept is selected and the early design progresses, the attention shifts to considering alternative layout and system options to optimise inherent safety. In the detailed design phase, the focus moves on to examining alternative options for improving safety systems.

During operations, the attention is on collecting feedback, improving procedures and managing change to maintain the residual risk at an ALARP level. However, with advances in technology, what is ALARP today may not be ALARP tomorrow, so periodic reviews will be necessary.

Conclusion

The key to a convincing ALARP assessment lies in the documented consideration of improvement options, both implemented and discounted, at a level of resolution appropriate to the project phase. ALARP decision making amounts to taking a balanced view and reaching a defensible consensus.

This article first appeared in RISKworld Issue 4.

Принцип ALARP в Великобритании

Разработанный в Англии в рамках закона о Здравоохранении и Безопаснсоти в 1974г. принцип  ALARP основывается на оценке стоимости риска и стоимости задействованных средств, для того, чтобы его снизить.

Здесь исходят из принципа, что нулевой риск физически и финансово недостижим, и что необходимо найти правильное соотношение между затратами и допустимым уровнем риска. Принцип ALARP состоит в том, что риск  должен быть сведен к наиболее низкому уровню, который возможен. Здесь речь идет об анализе стоимость/результат по овладению рисками.

Чтобы провести такую оценку, принцип ALARP опирается на систему глобального анализа рисков, описанную в европейских(EN 50126) и международных (CEI 61508)нормах. С одной стороны он опирается на классификацию рисков по четырем категориям, по пересечению частоты и глубины риска.

Начиная с некоторого уровня, риск рассматривается, как недопустимый и не может быть оправдан ни при каких чрезвычайных обстоятельствах.
Ниже этого уровня существует допустимая зона, в которой действие может произойти, если связанные с ним риски низки насколько это возможно. Допустимый не означает приемлемый: оценка положительного влияния на ситуацию должна быть проведена для того, чтобы определить, стоимость средств или предусмотреть иные меры безопасности. Необходимо, таким образом, быть готовым к тем большим затратам, чем выше степень риска. Поэтому, если степень риска остается высокой, расходы, непропорциональные степени риска, могут быть оправданы. Если риск менее высок, то необходимо уравновесить затраты и получаемое улучшение ситуации.

В приемлемой зоне риски рассматриваются как незначительные, и, следовательно, не являются предметом демонстрации по принципу ALARP. Это не означает, что никакие заградительные меры для рисков не будут предприняты, но, что стоимость их не будет высокой.

The BowTie method in 5 minutes

Four incident analysis methods to choose from

It is a given that in many organizations more than one method is adopted to do incident analysis. If these organizations wish to learn from all incidents, the outcome of these methods needs to be consolidated.

Providing the right method to untangle a complicated incident is crucial if you are to uncover what lessons should truly be learned on both organizational and operational level. Four of the most populair barrier based incident analysis methods were selected for BowTieXP:

• BSCAT
• Tripod Beta
• Root Cause Analysis (RCA)
• Barrier Failure Analysis (BFA)

We observed first three below.

BSCAT

Next generation incident analysis tool

BSCAT is a next generation incident analysis tool that uses barrier thinking to clarify and structure your incident analysis. The BSCAT method can utilize pre-existing BowTies or be used on its own. It is the first method to complete the circle and link risk assessments with incident analysis. BSCAT is built on top of the BowTieXP platform.

Recent insights reveal that improved safety management performance can be obtained if a more focused approach on barrier performance is followed. Advanced Barrier Management is a relatively new concept that addresses the effectiveness of specific barriers that aims to prevent undesired top events from happening and/or that aims to limit the extend of the undesired consequences.

The Bowtie-concept provides a clear visual presentation of several high risk scenarios and how these scenarios can be managed. When applying the bowtie-approach one is triggered to think of available and/or potential barriers that keep control of the hazard scenarios and their effectiveness. Bowtie-based risk analysis is part of mature risk based safety management framework and should be applied by all organizations that aim to have a better understanding and control of their key risks. Allocation of accountabilities and document links can be part of the bowtie-thinking when the software program BowtieXP is applied.

From SCAT to BSCAT

BSCAT links the bowtie-concept to DNV’s classical concept for incident investigation (SCAT), which is already used by many organizations. The Systematic Cause Analysis Technique provides a framework with predefined categories of direct and basic causes that have proven to be important contributions for incidents in a variety of market sectors. By applying this SCAT technique on barrier performance, one can assess the performance of barriers during an incident investigation and come up with specific improvement actions that address the basic causes of failure. The BSCAT-concept supports in particular (complex) incident investigations that are characterized by a variety of events that went wrong. BSCAT is now supported by a software tool – branded as DNV BSCAT – that allows for smart generation of incident diagrams. DNV BSCAT operates under the proven BowtieXP platform. 

Tripod Beta Method

The tripod method is a way of conducting incident analysis. It is mostly used for high risk, complex incidents, since it is a very extensive and detailed method. Training is highly recommended when using the tripod method.

A Tripod Beta tree is built in three steps. The first step is to ask the question: ‘what happened?’. All the events that happened in the incident are listed as a chain of events. The next step is to identify the barriers that failed to stop this chain of events. The question that is asked in this step is: ‘How did it happen?’. When all the events and the failed barriers in between are identified, the reason for failure of these barriers is analyzed. The last question for this step is: ‘Why did it happen?’. For each of the failed barriers a causation path is identified.

All the items that appear in the Tripod Beta method are explained in more detail below.

1. What happened?

---

First it needs to be identified what happened during the incident; what events occurred. This is the core of the tripod diagram and is represented with three shapes, the head ‘trio’. These three elements are:

1. Event
2. Hazard
3. Object

The trio can be explained as an AND gate, both the Hazard and the Object need to be present for the Event to occur. The Hazard acts on the Object to change its state or condition that is described as the Event. In a tripod tree there can be multiple trios. Hazards and Objects can form new Events.

Event

In the tripod theory an Event is a happening, a ‘change of state’, whereby an object is affected by a Hazard. All events may cause potential injury, damage or loss. Examples of events are:

• Cut in a finger
• Car collision
• A failed money investment

Hazard

A Hazard is an entity with the potential to change, harm or damage an object upon which it is acting. Hazards can be a physical energy source or can have a more abstract nature. Examples of a Hazard are:

• Working on height
• Explosive material
• Economic crisis

Object

The Object is the item that is changed by the Hazard. The Object can be someone or something that is harmed, changed or damaged. Examples of Objects are:

• Employee
• IT system
• Environment

2. How did it happen?

---

Barriers

The second step in the tripod analysis is to analyze how the incident could have happened by identifying the failed barriers. The barriers can be placed between the Hazard and the Event and between the Object and the Event. To identify these two types of barriers two questions are asked:

• What Barriers should have prevented the exposure to the Hazard?
• What Barriers should have protected the Object from the Hazard?

A Barrier is something that should prevented the meeting of an Object and a Hazard. It protects people, assets, environment from the negative consequences of a Hazard. Barriers can have their effect on the Hazard (e.g. insulation) or the Object (e.g. PPE). In a Tripod analysis a Barrier can be qualified as failed, missing or effective.

3. Why did it happen?

---

The last step is to identify why the incident happened; what caused the Barriers to fail. To analyze this we follow a certain pathway, called the ‘Causation Path’. The causation path consists of three items:

1. Active Failure
2. Precondition
3. Latent Failure

Active Failure

The Active Failure explains the human act that directly caused the Barrier to break. The Tripod method is based on the Human Error theory. This theory states that incidents happen when people make errors and fail to keep the barriers functional or in place. These errors are Active Failures. Examples of Active Failure are:

• Neglecting to wear PPE
• Wrong design decision
• Inappropriate use of tools

Precondition

The Precondition is the environmental, situational or psychological ‘state’ in which the Active Failure takes place. It explains the context of the human error and it provides the control breaching capacity of the Active Failure. This can be related to supervision, training, instructions, procedures, etc. Examples of Preconditions are:

• Bad sight
• Budget squeeze
• Poor ergonomics of tools

Latent Failure

Latent Failures are the organizational or systemic deficiencies that create Preconditions. The Latent Failure acts on a system level, it always involves the organization. A Latent Failure is not incidental, but is present for a longer time; it is an underlying failure. Examples of Latent Failures are:

• Inadequate training
• Failure to identify hazards
• Imbalanced budgets

Root cause analysis in IncidentXP

IncidentXP already allows users to choose between multiple barrier-based incident analysis techniques. However, we continued to get a lot of requests for one particular method: traditional Root Cause Analysis (RCA). This method is the fourth we're adding to IncidentXP and joins BSCAT, Tripod Beta and Barrier Failure Analysis.

What is RCA?

Root Cause Analysis is a simple and straightforward incident analysis technique. It starts with an incident and drills down into the chain of events that led to that incident until the root causes are identified. This method is widely used throughout the world, and the idea of drilling down to the root cause is also present in all of our other incident analysis methods.

Solving RCA problems

However, a traditional root cause analysis has the potential to turn into a jumble of elements. We felt this could be improved, so we did two things. First, we added some more subtle categorisations so you can see at a glance where the real problem areas are. You don't need to use them, but if you do, we think you will create better analyses, and it will be easier for your audience to see what you're trying to communicate. Second, you can cut up a large diagram into smaller pieces, and link them together. Separating the main diagram from sub-diagrams avoids a situation where the diagram becomes so large you lose overview. We hope these changes to RCA will help you create better analyses.

Features

RCA will include all the features you expect like reports, case file overviews, import/export options, easy manipulation of the diagram, scrap book support, find and replace, spell checking, undo/redo, auto-save, and many others

Barriers vs RCA

The main difference between RCA and our other incident analysis methods, is that RCA is not barrier based. Everything in RCA is an event, including those things that would be considered barriers in BSCAT, Tripod or BFA. This doesn't matter if you just want to use RCA, but there is one important caveat. Whereas the barrier based incident analysis methods like BSCAT and Tripod can be mapped back onto the bowtie because their structure is similar, RCA cannot be linked back to a bowtie, because the bowtie structure depends heavily on identifying barriers, which RCA does not do. We will examine other possibilities in the future, like classifying events. But we will base that development on real world feedback.

Root Cause Analysis (RCA) using Ishikawa/Fishbone Diagrams

How to Determine Root Cause Using a Fishbone Diagram

The fishbone diagram is a tool you can use to determine the root cause of a problem or event. The fishbone diagram is also known as the Ishikawa diagram or cause and effect diagram and gets its name because its shape resembles a fishbone. The fishbone diagram was developed as a quality management tool for categorizing and brainstorming the possible causes of a problem in an organized manner.

 How to Draw a Fishbone Diagram Fishbone Analysis Step-by-Step

Instructions
1
In order to have an effective brainstorming session to consider all of the variables and possible causes, you will need to assemble a team of people from different functional groups, with varied specialties and experience.

Having a diverse group of people means gaining insight from different viewpoints and opinions. Approaching the problem from different angles could lead to answers that you may not have thought of on your own, and ultimately reveal the root cause of the issue.

2
Draw the basic structure of the fishbone diagram.

Write down the problem or effect that you are trying to understand (the head). Draw a main line from this problem with several branches to represent categories (the bones). From each of these category branches, draw horizontal lines to represent causes. You can also find ready-made templates online for easy use.

3
Determine which categories are most appropriate for your situation to be used as the branches of the fishbone diagram. Some commonly used categories are:

The 6 M's (in the manufacturing industry)
Machine, Method, Materials, Measurements, Man and Mother Nature

The 8 P's (in the services or administrative industries)
Price, Promotion, People, Processes, Place, Policies, Procedures, and Product

The 4 S's (in the service industry)
Surroundings, Suppliers, Systems, Skills

4
Once you have the categories labeled on the branches, start to fill in any possible causes on the horizontal lines coming from each branch. Fill in anything that could possibly have an influence on the issue. This is not the time to decide if an idea is good or not, just brainstorm to collect any possible causes.

5
Evaluate each of the causes on each branch of the fishbone diagram individually and in more depth to determine what variables affect it. You want to determine what the impact is of changing those variables and if the change could lead to the effect or problem you are investigating.

6
Do this for each cause, eliminating those that would not have any possible impact on the problem or lead to the identified effect.

7
Now you should be able to narrow the causes down to one or at most a few likely candidates. Focus your investigative efforts on those possibilities until the true root cause of the issue is determined.


Read more : http://www.ehow.com/how_5102677_determine-cause-using-fishbone-diagram.html

Причинно-следственная диаграмма (Диаграмма Исикава)

Служит для графического изображения взаимосвязи показателя качества продукции со всеми возможными причинами.

Причинно-следственная диаграмма или диаграмма Исикавы является графическим изображением, которое в сжатой форме и логической последовательности распределяет причины.

Основная цель диаграммы – выявить влияние причин на всех уровнях технологического процесса. Главным достоинством ее, является то, что она дает наглядное представление не  только о тех факторах, которые влияют на изучаемый объект, но и о причинно-следственных связях этих факторов (что особенно важно).

Эту диаграмму из-за ее формы часто называют «рыбьей костью» или «рыбьим скелетом». Схема представляет собой графическое упорядочение факторов, влияющих на объект анализа.

При вычерчивании схемы Исикавы следует выбрать один показатель качества или одно из следствий, которые необходимо проконтролировать, и поместить его справа в конце горизонтальной линии. Основные группы причин распределяются тогда как рыбий скелет, отдельные причины стрелками указывают на основную причину (подводят большие первичные стрелки, обозначающие главные факторы, влияющие на объект анализа).

Далее к каждой первичной стрелке необходимо подвести стрелки второго порядка, к которым, в свою очередь подводят стрелки третьего порядка и т. д. до тех пор, пока на диаграмму не будут нанесены все стрелки, обозначающие факторы, оказывающие заметное влияние на объект анализа в конкретной ситуации. Каждая из стрелок, нанесенная на схему, должна представлять собой  в зависимости от ее положения либо причину, либо следствие: предыдущая стрелка по отношению к последующей всегда выступает как причина, а последующая как следствие. В каждую границу факторов включаются конкретные причины, которые можно проконтролировать и принять мероприятия по их устранению.  Принцип построения схемы Исикавы показан на рисунке.

При рассмотрении схемы на уровне первичных стрелок  факторов во многих реальных ситуациях можно воспользоваться предложенным самим Исикавой правилом «шести М» (правило расширено). Оно состоит в том, что в общем случае существуют  следующие шесть возможных причин тех или иных результатов:  материал (material), оборудование (machine),  измерение (measurement), метод (method), люди (man), менеджмент (management). Все эти слова по-английски начинаются с буквы «М», откуда и пошло название данного правила. Разумеется, могут быть и другие факторы, более точно характеризующие объект анализа. Главное - необходимо обеспечить правильную соподчиненность и взаимозависимость факторов, а также четкое оформление схемы, чтобы она хорошо смотрелась и легко читалась. Поэтому, независимо от наклона каждого фактора, его наименование всегда располагают в горизонтальном положении, параллельно центральной оси.

При построении диаграммы причин и результатов причины лучше объединять, рассматривая их в последовательности: от «мелких костей» к «средним» и от «средних» к «большим». С помощью схемы Исикавы можно не только определить состав и взаимозависимость факторов, влияющих на объект анализа, но и выявить относительную значимость этих факторов. После завершения построения диаграммы следующий шаг – распределение факторов по степени их важности. Не обязательно все факторы, включенные в диаграмму, будут оказывать сильное влияние на показатель качества.

Диаграмма Исикавы составляется группой или по методу мозгового штурма. С помощью схемы Исикавы необходимо выявить относительную значимость факторов, влияющих на объект анализа: каждому участнику группы, независимо от других членов, необходимо из полного состава факторов, указанных в схеме отобрать те, которые, по его мнению, оказывают наибольшее влияние на объект анализа в данной конкретной ситуации. Оценку можно производить путем раздачи баллов. В число таких факторов не должны включаться первичные стрелки-факторы и те стрелки-факторы второго порядка, к которым присоединено несколько стрелок-факторов третьего порядка.

Затем следует провести совместное обсуждение мнений участников анализа. В случае расхождения мнений относительно факторов, проводится второй тур определения значимости факторов, в ходе которого каждый член группы качества вновь, независимо от других, устанавливает на личном экземпляре схемы наиболее значимые факторы. Внимание необходимо сконцентрировать на тех стрелках-факторах, которые в конечном итоге получили наибольшее количество отметок.

Для исследования причин явления допустимо использовать и третьих лиц, не имеющих непосредственного отношения к работе,  так как у них может оказаться неожиданный подход к выявлению и анализу причин, которого могут не заметить лица, привлеченные к данной рабочей обстановке.

При составлении причинно-следственной диаграммы последней стрелкой среди причин обязательно следует обозначить и «прочие», так как всегда могут остаться неучтенные факторы.

Обычно приемлемая точность результатов достигается после третьего тура анализа.

 Работа по определению значимости факторов может быть организована следующим образом. Вычерчивается разработанная схема. Все члены группы анализа, не зависимо друг от друга, отмечают на имеющихся у них копиях этой схемы три наиболее значимых, по их мнению, фактора. Затем каждый член группы подходит к общей схеме и отмечает на ней «свои» факторы проставляя баллы на диаграмме Исикавы. В конечном итоге после того, как все члены группы отметят свои варианты, на схеме выявится – по наибольшему числу баллов на стрелках – три наиболее значимых, с точки зрения всех членов группы, фактора. На рисунке 6.3 показан результат определения группой из пяти членов относительной значимости факторов, вызывающих несоответствие стандарту разброса в размерах изделия. Из диаграммы следует, что наиболее значимыми (в соответствии с числом баллов на стрелках-факторах) являются: точность  прибора (5 баллов), период измерений (4 балла) и подготовка рабочего (3 балла).

 На диаграмму необходимо нанести всю информацию: ее название, наименование изделия, процесса или группы процессов, имена участников процесса и т.д. Пример оформления диаграммы Исикавы представлен  на рисунке 6.3.

Необходимо на каждый показатель качества строить свою диаграмму причин и результатов. Попытка включить все в одну диаграмму приведет к тому, что она окажется большой и сложной, практически бесполезной, что только затрудняет процесс принятия решений.

Формулировка показателя качества должна быть краткой и четкой, иначе если показатель будет сформулирован не конкретно, то будет построена диаграмма, основанная на общих соображениях. Такая диаграмма не даст результатов при решении конкретных проблем.

Диаграмма причин и результатов должна постоянно совершенствоваться в процессе работы с ней.

При анализе причин часто приходится пользоваться другими статистическими методами и, прежде всего – методом расслоения. Полезно использовать для решения проблем диаграмму Парето в сочетании с причинно-следственной диаграммой.

Схема Исикавы должна служить основой для составления плана взаимоувязанных мероприятий, обеспечивающих комплексное решение поставленной при анализе задачи.

Метод "Диаграмма Исикавы"

Другие названия метода: "Причинно-следственная диаграмма" ("рыбий скелет") Автор метода: К. Исикава (Япония), 1952 г. Назначение метода Применяется при разработке и непрерывном совершенствовании продукции. Диаграмма Исикавы - инструмент, обеспечивающий системный подход к к определению фактических причин возникновения проблем. Цель метода Изучить, отобразить и обеспечить технологию поиска истинных причин рассматриваемой проблемы для эффективного их разрешения. Суть метода Причинно-следственная диаграмма - это ключ к решению возникающих проблем. Диаграмма позволяет в простой и доступной форме систематизировать все потенциальные причины рассматриваемых проблем, выделить самые существенные и провести поуровневый поиск первопричины. План действий В соответствии с известным принципом Парето, среди множества потенциальных причин (причинных факторов, по Исикаве), порождающих проблемы (следствие), лишь две-три являются наиболее значимыми, их поиск и должен быть организован. Для этого осуществляется: сбор и систематизация всех причин, прямо или косвенно влияющих на исследуемую проблему; группировка этих причин по смысловым и причинно-следственным блокам; ранжирование их внутри каждого блока; анализ получившейся картины. Особенности метода Причинно-следственная диаграмма ("рыбий скелет") Общие правила построения Прежде чем приступать к построению диаграммы, все участники должны прийти к единому мнению относительно формулировки проблемы. Изучаемая проблема записывается с правой стороны в середине чистого листа бумаги и заключается в рамку, к которой слева подходит основная горизонтальная стрелка - "хребет" (диаграмму Исикавы из-за внешнего вида часто называют "рыбьим скелетом"). Наносятся главные причины (причины уровня 1), влияющие на проблему, - "большие кости". Они заключаются в рамки и соединяются наклонными стрелками с "хребтом". Далее наносятся вторичные причины (причины уровня 2), которые влияют на главные причины ("большие кости"), а те, в свою очередь, являются следствием вторичных причин. Вторичные причины записываются и располагаются в виде "средних костей", примыкающих к "большим". Причины уровня 3, которые влияют на причины уровня 2, располагаются в виде "мелких костей", примыкающих к "средним", и т. д. (Если на диаграмме приведены не все причины, то одна стрелка оставляется пустой). При анализе должны выявляться и фиксироваться все факторы, даже те, которые кажутся незначительными, так как цель схемы - отыскать наиболее правильный путь и эффективный способ решения проблемы. Причины (факторы) оцениваются и ранжируются по их значимости, выделяя особо важные, которые предположительно оказывают наибольшее влияние на показатель качества. В диаграмму вносится вся необходимая информация: ее название; наименование изделия; имена участников; дата и т. д. Дополнительная информация: Процесс выявления, анализа и объяснения причин, является ключевым в структурировании проблемы и переходу к корректирующим действиям. Задавая при анализе каждой причины вопрос "почему?", можно определить первопричину проблемы (по аналогии с выявлением главной функции каждого элемента объекта при функционально-стоимостном анализе). Способ взглянуть на логику в направлении "почему?" состоит в том, чтобы рассматривать это направление в виде процесса постепенного раскрытия всей цепи последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему качества. Достоинства метода Диаграмма Исикавы позволяет: стимулировать творческое мышление; представить взаимосвязь между причинами и сопоставить их относительную важность. Недостатки метода Не рассматривается логическая проверка цепочки причин, ведущих к первопричине, т. е. отсутствуют правила проверки в обратном направлении от первопричины к результатам. Сложная и не всегда четко структурированная диаграмма не позволяет делать правильные выводы. Ожидаемый результат Получение информации, необходимой для принятия управляющих решений.

5 Whys - Root Cause Analysis

Completed the course Environmental Health Training in Emergency Response (20.0 CE Credits) by National Environmental Health Association

Get my certificate!

My Open2Study certificates 5 august!

https://learn.open2study.com/mod/certificate/view.php?id=40279&action=get

I've finished this course today! Great experience!

Leadership: Identity, Influence and Power

https://www.open2study.com/courses/leadership-identity-influence-power

Emergency Management

Hi! I've studied for this course Emergency Managment at Open2Study (Australia). I advice everyone enroll to this course, you'll get great knowledges of Emergency Managment.

Окончание школы в 2009 году. Грамоты.

Ending school in 2009 year. Awards